为全面提高我区失地农民健康水平，减少失地农民因病致贫、因病返贫现象发生，增强抗御疾病风险能力，根据《合肥经济技术开发区失地农民基本生活保障实施办法》和我区村集体资产处置办法要求，结合省市试点经验和我区失地农民医疗保障制度试行方案的实施情况，特制定如下实施方案。
第一章 总 则
一、主要目标
根据社区管理体制改革精神，建立合肥经济技术开发区失地农民医疗保障制度（以下简称“医保制度”），做到应保尽保。
二、基本原则
1、坚持以人为本，落实开发区“三个主旋律”。
2、社区管理局建立医疗保障资金专户，实行专款专用。
3、医保资金的使用坚持严格管理、民主监督。
三、资金来源及管理
1、所需资金由原村集体净资产转入部分与财政专项资金共同构成。
2、按原各村转入的实际剩余资产比例不同，受惠人享受不同档次的报销系数，医保资金实行统一帐户分人核算。
3、任何单位和个人均不得挤占挪用医保资金，相关人员的工作经费列入财政预算，不得从医保资金中提取。
第二章 保障对象和范围
一、保障对象
我区征地转户时已核定的“一类人员”（以下简称“受惠人”）。
二、保障范围
受惠人住院和慢性病门诊医疗费用。
第三章 参保程序
一、申请
1、《住院医疗证》申请
受惠人持户口簿或居民身份证等相关证件，向所属小区委员会提出申请，填写《合肥经济技术开发区失地农民医疗保障<住院医疗证>申请表》。
2、《慢性病就诊证》申请
受惠人持《住院医疗证》、居民身份证等相关证件，向所属社区管理委员会提出申请，填写《合肥经济技术开发区失地农民医疗保障慢性病鉴定申请表》。
二、核发
1、《住院医疗证》核发
小区委员会负责对申请人资格进行初审，社区管理委员会复核，经区计生办审核，给予办理《住院医疗证》，由社区管理委员会负责发放。
2、《慢性病就诊证》核发
慢性病鉴定定点医院负责填写鉴定结论，经区计生办审核，对符合慢性病病种的申请人给予办理《慢性病就诊证》, 由社区管理委员会负责发放。
三、年审
受惠人在每年12月1日至31日期间，将《住院医疗证》、《慢性病就诊证》送所属社区管理委员会进行年审。逾期送审的，其所持《住院医疗证》、《慢性病就诊证》按无效证件处理。
第四章 就诊规定
一、定点医院
我区失地农民医保定点医院为：安徽医科大学第一附属医院、安徽中医学院第一附属医院、合肥市第一人民医院、合肥市第三人民医院、安徽省建医院、安徽省立新安医院、合肥瑞康骨科医院、及区内各社区卫生服务中心。
受惠人患肺结核、传染病在安徽省肺科医院、合肥市传染病医院住院治疗，患精神病在合肥市第四人民医院住院治疗，按定点医院住院医疗费用报销比例执行。
慢性病鉴定定点医院为：合肥市第三人民医院、合肥市第四人民医院（限精神病）。
二、就诊规定
1、受惠人持《住院医疗证》可选择在我区任何一家定点医院住院治疗。如因病情需要转往非定点医院，应填写《合肥经济技术开发区失地农民就诊转院申请表》，经所属社区管理委员会同意后方可转院，并按非定点医院报销比例执行。
2、受惠人持《慢性病就诊证》可选择在我区任何一家定点医院门诊治疗。若定点医院门诊不具备治疗条件，由定点医院出具证明，经所属社区管理委员会同意后方可转诊，否则发生的医疗费用不予报销。
3、受惠人外出务工期间，因病住院治疗，须在当地县级以上医院就诊，出院后一周内报告所属社区管理委员会，并于本年度内办理报销手续，否则发生的医疗费用不予报销。
第五章 报销标准及范围
一、报销标准
1、住院医疗费用起报点为201元，限报点为50000元，采取分段累加计算、按比例报销方法，个人全年多次住院，累计报销最高限额为31560元。按原所在村转入的实际剩余资产不同，享受不同档次系数的实际报销金额。
住院医疗费用报销比例
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医疗费用分段（元） |
就诊医疗机构 | |
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定点医院 |
非定点医院 | |
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201—2000 |
45% |
20% |
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2001—5000 |
50% |
30% |
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5001—20000 |
55% |
40% |
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20001—30000 |
60% |
50% |
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30001—40000 |
70% |
60% |
|
40001—50000 |
80% |
70% |
2、慢性病门诊医疗费用起报点为201元，按照50%报销比例计算，个人全年多次治疗，累计报销最高限额为15000元。按原所在村转入的实际剩余资产不同，享受不同档次系数的实际报销额。
3、产妇分娩，如产妇本人或其丈夫一方为受惠人，平产报销1000元，剖腹产报销2000元（剖腹产由医院另附病历）。
4、受惠人死亡，凭医院出具的医学死亡证明或派出所出具的死亡证明，可一次性领取丧葬费1000元。凡在住院期间死亡，除支付丧葬费外，其住院医疗费用按本方案报销。
5、原农村五保户中,属集中供养五保户的医疗费用仍由区财政单列包干；属分散供养五保户的医疗费用纳入本方案报销。为了充分体现对五保户的关心和爱护，分散供养五保户在医疗费用报销比例上，比照开发区原各村中最高档次系数执行。
二、报销范围
1、住院医疗费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、材料费、治疗费、化验费、检查费等（不含门诊医药费、陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费等。）
2、慢性病门诊医疗费用。慢性病主要指：Ⅱ期以上高血压、心脏病并发心功能不全、糖尿病、肝硬化、肺心病、精神病、恶性肿瘤、哮喘、类风湿、肾透析、肾移植术后。
三、对于受惠人发生的以下医疗费用不予报销：
1、出国，赴港、澳、台地区期间。
2、因公（工）负伤、犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等。
第六章 报销程序
一、住院医疗费用报销：
1、受惠人先行垫付，一次一报；
2、受惠人提供①《住院医疗证》，②身份证或户口薄，③原始发票、费用清单，④出院小结等相关材料，外出务工需另提供务工单位出具的患病证明，由社区管理委员会负责初审；
3、区计生办复核，社区管理局审批；
4、社区财务结算办公室核付报销金；
5、社区管理委员会自受理当日起，原则上在15个工作日内返还受惠人报销费用。
二、慢性病门诊医疗费用报销：
1、受惠人先行垫付，原则上每季度结报一次；
2、受惠人提供①《慢性病就诊证》，②身份证或户口薄，③病历、处方、原始发票、药品清单，④化验单、检查报告单等相关材料，由社区管理委员会负责初审；
3、区计生办复核，社区管理局审批；
4、社区财务结算办公室核付报销金；
5、社区管理委员会自受理当日起，原则上在15个工作日内返还受惠人报销费用。
三、产妇分娩：
1、受惠人提供①《住院医疗证》，②生殖保健服务证或生育证及出生医学证明，③原始发票，④出院小结等相关材料，由社区管理委员会负责初审；
2、区计生办复核，社区管理局审批；
3、社区财务结算办公室核付报销金；
4、社区管理委员会自受理当日起，原则上在15个工作日内返还受惠人报销费用。
四、受惠人死亡：
1、受惠人家属提供①死亡受惠人的《住院医疗证》、《慢性病就诊证》，②身份证或户口薄，③医院出具的医学死亡证明或派出所出具的死亡证明等相关材料，由社区管理委员会负责初审；
2、区计生办复核，社区管理局审批；
3、社区财务结算办公室核付丧葬费；
4、社区管理委员会自受理当日起，原则上在15个工作日内返还受惠人家属丧葬费。
第七章 办事机构及其职责
1、社区管理局：负责医保制度的贯彻落实、组织管理及医保资金的申拨、审批。
2、区计生办：具体负责医保工作，加强与定点医院及相关单位的联系、协调。
3、社区财务结算办公室：负责编制年度医保资金收支预算，审核、报批、拨付报销金，编制医保资金收支报表。
4、社区管理委员会：负责审定参保人员资格，审核受惠人报销材料，办理报销手续，发放报销金等。
5、财政局：负责序时、足额拨付医保资金，监督医保资金的管理、使用。
第八章 附 则
1、本方案于下发之日起执行，与原《合肥经济技术开发区失地农民医疗保障制度试行方案》变动之处，以本方案为准。
2、本方案由社区管理局负责解释。